Contoh Surat Status Anak

     PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

     KEUCHIK GAMPONG TGK DILAWEUENG

     KECAMATAN MUARA TIGA 

Alamat : Jln Simpang Beutoeng – Laweueng Kecamatan Muara Tiga kode pos 24153

SURAT KETERANGAN STATUS ANAK

Nomor :         /           /2020

Keuchik Gampong  Tgk Dilaweueng  Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie menerangkan bahwa:

Nama                           : …

            NIK                             : …

            Tempat/Tanggal          : Desa Tgk Dilaweueng, …

            Pekerjaan                    : Keuchik Gampong Tgk Dilaweueng

            Alamat                        : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga Kab.Pidie

Benar yang tersebut namanya  diatas adalah Anak Kandung ke 7 (Tujuh) dari pasangan suami-istri tersebut di bawah ini menikah pada tahun 1963 di Gampong Tgk Dilaweueng   :

           

Suami

Nama                           : ..

            NIK                             : ..

            Tempat/Tanggal          : Desa Cot, …

            Pekerjaan                    : ..

            Alamat                        : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga Kab.Pidie

                                                              

            Istri

Nama                           : …

            NIK                             : …

            Tempat/Tanggal          : Desa Tgk Dilaweueng, …

            Pekerjaan                    : Mengurus Rumah Tangga

            Alamat                        : Gampong Tgk Dilaweueng Kec. Muara Tiga Kab.Pidie

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tgk Dilaweueng, 20 Mei  2020

Keuchik Gampong Tgk Dilaweueng  

 …